O câncer de próstata é o tumor sólido mais comum no homem e a segunda causa de morte por câncer no sexo masculino. Felizmente, quando diagnosticado em estágio localizado, as taxas de cura são elevadas. A escolha do tratamento depende do grupo de risco (baseado em PSA, Gleason/ISUP e estadiamento), da expectativa de vida do paciente e de suas preferências pessoais. As diretrizes da European Association of Urology (EAU 2025) recomendam uma abordagem individualizada, com decisão compartilhada entre médico e paciente.
Vigilância Ativa
Monitoramento rigoroso sem tratamento imediato para tumores de baixo risco
Cirurgia Robótica
Prostatectomia radical assistida por robô (RARP) — padrão-ouro cirúrgico
Radioterapia
IMRT/VMAT, braquiterapia e SBRT com ou sem hormonioterapia
Este guia apresenta as principais modalidades de tratamento do câncer de próstata localizado e localmente avançado, com dados de ensaios clínicos randomizados e recomendações das principais sociedades urológicas internacionais.
Classificação de Risco (EAU 2025)
A estratificação de risco é fundamental para definir o tratamento mais adequado. A classificação da EAU considera o nível de PSA, o grau histológico (ISUP Grade Group) e o estadiamento clínico (TNM).
| Grupo de Risco | PSA | ISUP / Gleason | Estágio |
|---|---|---|---|
| Baixo Risco | < 10 ng/mL | ISUP 1 (Gleason 3+3=6) | cT1–cT2a |
| Risco Intermediário | 10–20 ng/mL | ISUP 2–3 (Gleason 3+4 ou 4+3) | cT2b |
| Alto Risco | > 20 ng/mL | ISUP 4–5 (Gleason ≥ 4+4=8) | cT2c |
| Localmente Avançado | Qualquer | Qualquer | cT3–cT4 ou N+ |
Nota: A classificação de risco intermediário é subdividida em favorável (ISUP 2, < 10% padrão 4, poucos cores positivos) e desfavorável (ISUP 3, múltiplos fatores de risco). Essa distinção influencia diretamente a escolha terapêutica (EAU 2025, Section 6.3.2).
Vigilância Ativa (Active Surveillance)
A vigilância ativa (VA) é a estratégia padrão para câncer de próstata de baixo risco em pacientes com expectativa de vida superior a 10 anos (EAU 2025, recomendação Strong). O objetivo é evitar o sobretratamento — e seus efeitos colaterais — sem comprometer a sobrevida, monitorando rigorosamente o paciente para intervir caso haja progressão da doença.
Critérios de Inclusão (EAU 2025)
Protocolo de Acompanhamento
Evidências: Estudo ProtecT (15 anos)
O estudo ProtecT (Hamdy et al., NEJM 2023) randomizou 1.643 pacientes em três braços: monitoramento ativo, prostatectomia radical e radioterapia. Após 15 anos de seguimento:
| Desfecho | Monitoramento | Cirurgia (RP) | Radioterapia |
|---|---|---|---|
| Sobrevida câncer-específica | 96,9% | 97,8% | 97,1% |
| Progressão metastática | 9,4% | 4,7% | 5,0% |
| Progressão clínica | 25,9% | 10,7% | 10,7% |
| Morte por qualquer causa | 21,7% | ~21% | ~21% |
Fonte: Hamdy FC et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. NEJM 2023; 388:1547-58.
Importante: Embora a sobrevida câncer-específica seja semelhante entre as três estratégias, a vigilância ativa apresenta maior risco de progressão metastática (9,4% vs ~5%). Por isso, o acompanhamento rigoroso com MRI e rebiópsias é fundamental para identificar precocemente a necessidade de tratamento curativo.
Prostatectomia Radical Robótica (RARP)
A prostatectomia radical é o tratamento cirúrgico padrão para o câncer de próstata localizado em pacientes com expectativa de vida superior a 10 anos. A técnica robótica (RARP — Robot-Assisted Radical Prostatectomy) é atualmente a abordagem mais utilizada mundialmente, oferecendo vantagens em termos de recuperação funcional precoce quando comparada à cirurgia aberta (RRP).
Vantagens da RARP vs Cirurgia Aberta (RRP)
Meta-análise de 5 RCTs com 1.205 pacientes (EAU Guidelines 2025, Table 6.2.4):
| Parâmetro | RARP | RRP (Aberta) | Significância |
|---|---|---|---|
| Continência 3 meses | 80% | 65% | p = 0,002 |
| Continência 6 meses | 90% | 82% | p = 0,04 |
| Continência 18 meses | 95% | 79% | p < 0,001 |
| Recuperação erétil | OR 4,05 | Referência | p = 0,003 |
| Complicações pós-op | 4% | 9% | — |
| Controle oncológico | Equivalente | Equivalente | NS |
Fontes: Coughlin et al. Eur Urol 2018; Yaxley et al. Lancet 2016; EAU Guidelines 2025.
Preservação Neurovascular
A técnica nerve-sparing (preservação dos feixes neurovasculares) deve ser oferecida quando há baixo risco de doença extracapsular naquele lado (EAU 2025, Strong). A visão magnificada 10x do robô Da Vinci permite identificação precisa dos nervos, favorecendo a preservação da função erétil e continência urinária.
Linfadenectomia (ePLND)
A linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) é recomendada quando o risco de invasão linfonodal é > 5% por nomogramas (EAU 2025, Strong). Deve incluir os linfonodos obturadores, ilíacos internos e externos, e pré-sacrais. É fundamental para estadiamento e prognóstico.
Indicações por Grupo de Risco
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Página completa sobre o sistema Da Vinci, técnica e resultados
Radioterapia
A radioterapia é uma alternativa curativa à cirurgia para o câncer de próstata localizado e localmente avançado. As técnicas modernas — IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) e IGRT (Image-Guided Radiation Therapy) — permitem doses elevadas ao tumor com menor toxicidade aos tecidos adjacentes.
Radioterapia Externa (EBRT)
A radioterapia externa com modulação de intensidade (IMRT/VMAT) é o padrão atual. Diferentes esquemas de fracionamento estão disponíveis:
| Esquema | Dose Total | Frações | Duração |
|---|---|---|---|
| Convencional | 76–78 Gy | 38–39 fx (2 Gy/fx) | ~8 semanas |
| Hipofrac. Moderada | 60–70 Gy | 20–28 fx (2,5–3 Gy/fx) | 4–6 semanas |
| Ultra-hipofrac. (SBRT) | 36,25–42,7 Gy | 5–7 fx (6–7,25 Gy/fx) | 1–2 semanas |
O estudo HYPO-RT-PC (Widmark et al., Lancet 2019) demonstrou não-inferioridade da ultra-hipofracionação em relação ao fracionamento convencional, com sobrevida livre de falha de 72% vs 65% em 10 anos (HR 0,84). A SBRT é indicada para risco intermediário favorável com boa função urinária.
Braquiterapia
LDR (Baixa Taxa de Dose)
- • Sementes radioativas permanentes (I-125 ou Pd-103)
- • Dose: 145 Gy (I-125) ou 125 Gy (Pd-103)
- • Indicação: risco intermediário favorável
- • Controle bioquímico 10 anos: 85–95%
- • Requer boa função urinária (IPSS baixo)
HDR (Alta Taxa de Dose)
- • Fonte temporária (Ir-192), fracionada
- • Boost com EBRT (≥ 45 Gy) ou monoterapia
- • Indicação: risco intermediário/alto
- • Controle PSA 5 anos: 93,5% (monoterapia)
- • Boost HDR: +12% DM-free survival em 10 anos
Hormonioterapia (ADT) Combinada com Radioterapia
A combinação de radioterapia com terapia de deprivação androgênica (ADT) é superior à radioterapia isolada, conforme demonstrado por múltiplos ensaios clínicos randomizados (EAU 2025, Section 6.2.3.a.4):
Risco Intermediário
ADT de curta duração (4–6 meses) combinada com EBRT. O estudo RTOG 0815 demonstrou melhora na sobrevida livre de recorrência bioquímica, metástases e CSS.
Alto Risco
ADT de longa duração (2–3 anos) combinada com EBRT. Múltiplos RCTs confirmam benefício em sobrevida global. ADT curta é insuficiente para alto risco.
Efeitos colaterais da radioterapia: Toxicidade geniturinária (urgência, frequência, disúria) e gastrointestinal (diarreia, retite) podem ocorrer durante e após o tratamento. A ultra-hipofracionação pode causar maior toxicidade GU aguda (28% vs 23% grau ≥ 2). Espaçadores retais (SpaceOAR) podem reduzir a toxicidade retal.
Recomendações por Grupo de Risco (EAU 2025)
Baixo Risco
Risco Intermediário
Alto Risco Localizado
Localmente Avançado (cT3–T4 / N+)
Terapias Focais e Investigacionais
As terapias focais tratam apenas a área do tumor dentro da próstata, preservando o tecido saudável. Embora promissoras em termos de redução de efeitos colaterais, a EAU 2025 recomenda que sejam utilizadas apenas dentro de ensaios clínicos ou registros (recomendação Strong), devido à falta de dados comparativos de longo prazo.
HIFU (Ultrassom Focalizado)
InvestigacionalOndas de ultrassom focalizadas que destroem o tecido tumoral por necrose coagulativa (> 65°C). Pode ser focal ou de glândula inteira. Sobrevida livre de falha em 7 anos: 65–68% para risco intermediário/alto.
Crioterapia
InvestigacionalCongelamento do tecido prostático com agulhas criogênicas. Pode ser focal ou de glândula inteira. Dados limitados de longo prazo. Risco de disfunção erétil e fístula uretroretal.
Terapia Fotodinâmica (PDT)
InvestigacionalUtiliza agente fotossensibilizante (padeliporfina/Tookad) ativado por laser. Estudo fase III mostrou redução de progressão vs VA. Aprovada na Europa para baixo risco.
Eletroporação Irreversível (IRE)
InvestigacionalPulsos elétricos que destroem membranas celulares preservando estruturas vasculares e nervosas. Dados preliminares promissores, mas em fase inicial de avaliação.
Decisão Compartilhada
A EAU 2025 enfatiza que a escolha do tratamento deve ser uma decisão compartilhada entre médico e paciente, considerando não apenas as características do tumor, mas também os valores, preferências e expectativas do paciente em relação à qualidade de vida.
Função Sexual
Preservação da ereção é prioridade? RARP nerve-sparing ou RT podem ser mais adequadas.
Continência
Incontinência urinária é mais comum após RP, mas geralmente transitória com RARP.
Tempo de Tratamento
RP: recuperação em semanas. RT: sessões por semanas/meses. VA: monitoramento contínuo.
Tratamento em Campinas e São Paulo
Dr. Felipe de Bulhões — Especialista em Cirurgia Robótica
Urologista formado pelo Instituto D'Or de Ensino e Pesquisa, com experiência em cirurgia minimamente invasiva e robótica. Membro da AUA, EAU e SBU. Atendimento em Campinas e São Paulo para avaliação individualizada e discussão das opções de tratamento do câncer de próstata.
Campinas Day Hospital
R. Antônio Lapa, 1032 — Cambuí, Campinas/SP
São Paulo
Atendimento em centros de referência
Perguntas Frequentes
Qual é o melhor tratamento para o câncer de próstata?
A cirurgia robótica é melhor que a cirurgia aberta?
A vigilância ativa é segura?
A radioterapia causa impotência?
Quanto tempo dura o tratamento com radioterapia?
O que é hormonioterapia e quando é usada?
Posso fazer tratamento focal (HIFU)?
Após a cirurgia, o PSA deve zerar?
Referências
1. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2025. Chapter 6: Treatment. European Association of Urology.
2. Hamdy FC, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023;388:1547-1558. DOI: 10.1056/NEJMoa2214122
3. Bill-Axelson A, et al. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer — 29-Year Follow-up (SPCG-4). N Engl J Med. 2018;379:2319-2329. DOI: 10.1056/NEJMoa1807801
4. Wilt TJ, et al. Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer (PIVOT). N Engl J Med. 2017;377:132-142. DOI: 10.1056/NEJMoa1615869
5. Coughlin GD, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018;19(8):1051-1060.
6. Yaxley JW, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet. 2016;388:1057-1066.
7. Widmark A, et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2019;394:385-395.
8. Mottet N, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Eur Urol. 2025.
9. Campbell-Walsh-Wein Urology, 13th Edition. Chapters 157-158: Treatment of Localized Prostate Cancer. Elsevier, 2024.
10. AUA/ASTRO Guideline on Clinically Localized Prostate Cancer. American Urological Association, 2024.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Version 1.2025. National Comprehensive Cancer Network.